下記の内容にて、Gina & Partners (NZ) Ltdへ親子留学プログラムの手配を委託致します。 留学・インターンシップ約款 を必ずお読み頂き、ご同意の上でご記入・お申込み書の提出をお願い致します。
親御様 氏名 必須
※フリガナもご記入下さい
親御様 氏名 (ローマ字表記) 必須
※パスポートと同じ綴りでご記入下さい
親御様 生年月日と年齢 必須
親御様 性別 必須
—以下から選択してください—男性女性
親御様 国籍 必須
親御様 郵便番号 必須
親御様 住所 必須
※都道府県からご記入下さい
親御様 携帯電話番号 必須
親御様 Email アドレス 必須
※現地でも使用可能なフリーメールアドレスをご用意下さい（gmail・yahoo等 ※icloud以外）
お子様 氏名 必須
お子様 氏名（ローマ字表記） 必須
お子様 生年月日と年齢 必須
お子様 性別 必須
緊急時の連絡先
緊急連絡先 氏名 必須
緊急連絡先 氏名 (ローマ字表記) 必須
緊急連絡先 続柄 必須
緊急連絡先 住所 必須
—以下から選択してください—申込者と同じ申込者と異なる
異なる場合の住所
異なる場合は住所を都道府県からご記入下さい
緊急連絡先 電話番号 必須
緊急連絡先 携帯電話番号 必須
緊急連絡先 Emailアドレス 必須
プログラム・健康情報
お見積書ナンバー(Quote Number)
※お申し込みされる見積り書番号(Quote Number)をご記入下さい（該当する場合）
出発時期 必須
※西暦でご記入下さい（例：2024年1月10日）まだ決まっていない場合は、おおよその時期をご記入下さい（例：2024年1月頃）
語学学校就学期間 必須
ニュージーランド渡航歴がありますか？ 必須
—以下から選択してください—はいいいえ ※「はい」と回答した場合は、次項で渡航歴をご記入下さい
（西暦） 年 月 日 ～ （西暦） 年 月 日
親御様：アレルギーはありますか？ 必須
—以下から選択してください—はいいいえ ※「はい」と回答した場合は、次項で詳細をご記入下さい
親御様 アレルギー詳細：
お子様：アレルギーはありますか？ 必須
お子様 アレルギー詳細：
海外旅行保険 必須
—以下から選択してください—ご自身で手配Gina & Partnersに依頼
担当カウンセラー 必須
—以下から選択してください—原ジョーンズ辻南野七海千葉畑その他
このプログラムに別のエージェントを通してお申し込みされていますか？ 必須
—以下から選択してください—はいいいえ ※「はい」と回答した場合は、事項でそのエージェント名をご記入下さい
エージェント名：
留学・インターンシップ約款を全て読み、内容を理解しました。
（Gina & Partners NZ Ltd の「留学・インターンシップ約款」を必ずお読み下さい）
上記約款の内容に同意し、申し込みます
