有給インターンシッププログラム申込書

下記の内容にて、Gina & Partners (NZ) Ltdへ有給インターンシッププログラムの手配を委託致します。
留学・インターンシップ約款を必ずお読み頂き、ご同意の上でご記入・お申込み書の提出をお願い致します。

緊急時の連絡先
氏名必須	※フリガナもご記入下さい
氏名 (ローマ字表記) 必須
生年月日と年齢必須
性別必須
国籍必須
郵便番号必須
住所必須
携帯電話番号必須
Email アドレス必須	※現地でも使用可能なフリーメールアドレスをご用意下さい（gmail・yahoo等　※icloud以外）
氏名 (緊急) 必須	※フリガナもご記入下さい
氏名（緊急） (ローマ字表記) 必須
続柄必須
住所 (緊急) 必須
異なる場合は住所
電話番号 (緊急) 必須
携帯電話番号 (緊急) 必須
Emailアドレス (緊急) 必須
プログラム情報
お見積書ナンバー(Quote Number)	※お申し込みされる見積り書番号(Quote Number)をご記入下さい（該当する場合）例：QU-0012, QU-0123
お申込みのプログラム必須
出発時期必須	※西暦でご記入下さい（例：2024年1月10日）まだ決まっていない場合は、おおよその時期をご記入下さい（例：2024年1月頃）
誓約するインターンシップ就業期間必須	※5ヵ月間~12ヵ月間の範囲でご記入下さい
ニュージーランド渡航歴がありますか？必須	※「はい」と回答した場合は、次項で渡航歴をご記入下さい
（西暦）年月日～（西暦）年月日
海外旅行保険必須
ワーキングホリデービザ必須
このプログラムに別のエージェントを通してお申し込みされていますか？必須	※「はい」と回答した場合は、事項でそのエージェント名をご記入下さい
エージェント名：
担当カウンセラー必須

留学・インターンシップ約款を全て読み、内容を理解しました。

（Gina & Partners NZ Ltd の「留学・インターンシップ約款」を必ずお読み下さい）
上記約款の内容に同意し、申し込みます