大学・ポリテクニック/語学留学プログラム申込書

下記の内容にて、Gina & Partners (NZ) Ltdへ大学・ポリテクニック/語学留学プログラムの手配を委託致します。
留学・インターンシップ約款を必ずお読み頂き、ご同意の上でご記入・お申込み書の提出をお願い致します。

緊急時の連絡先
氏名必須	※フリガナもご記入下さい
氏名 (ローマ字表記) 必須	※パスポートと同じ綴りでご記入下さい
生年月日と年齢必須
性別必須
国籍必須
郵便番号必須
住所必須	※都道府県からご記入下さい
携帯電話番号必須
Email アドレス必須	※現地でも使用可能なフリーメールアドレスをご用意下さい（gmail・yahoo等　※icloud以外）
氏名 (緊急) 必須	※フリガナもご記入下さい
氏名（緊急） (ローマ字表記) 必須
続柄必須
住所 (緊急) 必須
異なる場合は住所	異なる場合は住所を都道府県からご記入下さい
電話番号 (緊急) 必須
携帯電話番号 (緊急) 必須
Emailアドレス (緊急) 必須
プログラム情報
お見積り書ナンバー (Quote Number)	※お申し込みされる見積り書番号(Quote Number)をご記入下さい（該当する場合）
出発時期必須	※西暦でご記入下さい（例：2024年1月10日）まだ決まっていない場合は、おおよその時期をご記入下さい（例：2024年1月頃）
期間必須	〇〇週間または〇〇ヵ月間
ニュージーランド渡航歴がありますか？必須	※「はい」と回答した場合は、次項で渡航歴をご記入下さい
（西暦）年月日～（西暦）年月日
健康状態に関する質問
聴覚障害、言語障害等により、聞くこと・話すことにサポートが必要である、またはその既往歴がありますか？必須
読み・書き・コミュニケーションに関するサポートの必要がありますか？必須
背部損傷がある、またはその既往歴がありますか？必須
てんかんの診断を受けている、またはその既往歴がありますか？必須
医師から処方された薬を持ち込む予定がありますか？必須
就学に影響を及ぼす可能性のある症状があれば、詳細をご記入下さい。
その他
海外留学保険必須
担当カウンセラー必須

留学・インターンシップ約款を全て読み、内容を理解しました。

（Gina & Partners NZ Ltd の「留学・インターンシップ約款」を必ずお読み下さい）
上記約款の内容に同意し、申し込みます