【エージェント様専用】ニュージーランド現地生活サポート申込フォーム

下記の内容にて、Gina & Partners (NZ) Ltdにプログラムの手配を委託致します。
留学・インターンシップ約款を必ずお読み頂き、ご同意の上でご記入・お申込み書の提出をお願い致します。

お客様の情報
氏名（漢字）必須
氏名（ローマ字）必須	※パスポートと同じ綴りでご記入ください。
生年月日必須
性別必須
国籍必須
郵便番号必須
住所必須	※都道府県からご記入下さい
電話番号必須
Email アドレス必須	※gmailやyahooメールなど、PCのメールアドレスをご記入ください。...@icloud.comや携帯電話会社のメールアドレスですと、弊社からお送りするPDF書類などを受信できない可能性がございます。
緊急連絡先
緊急連絡先氏名必須
緊急連絡先フリガナ必須
緊急連絡先続柄必須
緊急連絡先住所必須
異なる場合は住所を都道府県からご記入下さい	異なる場合は住所を都道府県からご記入下さい
緊急連絡先電話番号必須
緊急連絡先 Emailアドレス必須
お申し込み内容
渡航都市必須
現地生活サポートの週数必須
追加オプションサービスはご利用ですか？必須
上記の質問で「はい」と回答した場合は、ご希望のオプションサービス名をご記入ください。
ビザの種類をご記入ください。必須
ニュージーランド到着日（＝現地サポート開始日）必須
帰国日は決まっていますか？必須
帰国日が決まっている場合、帰国日（ニュージーランド出発日）をご記入ください。
語学学校の情報
語学学校は通いますか？必須
（学校に通う場合のみ）学校名をご記入ください。
（学校に通う場合のみ）通学するキャンパスの都市名をご記入ください。
（学校に通う場合のみ）学校開始日をご記入ください。
（学校に通う場合のみ）学校修了日をご記入ください。
エージェント様情報
会社名必須
ご担当者様名必須
ご担当者様のメールアドレス必須
上記以外にも特記事項などありましたらご記入ください。
同意・誓約
エージェント様と交わしております「現地生活サポートに関する業務提携契約書」に基づき、サービスの提供および手続きをさせて頂きます。はい、理解しました。
このフォームで入力した情報は全て正しく、全ての情報を開示したことを誓います。はい、誓います。
原則的に、エージェント様に対するご請求は月末締めとし、翌月の上旬に請求書を送付させて頂きます（別途、取り決めがある場合は除きます）。はい、理解しました。