下記の内容にて、Gina & Partners (NZ) Ltdにプログラムの手配を委託致します。 留学・インターンシップ約款 を必ずお読み頂き、ご同意の上でご記入・お申込み書の提出をお願い致します。
基本情報
氏名 必須
※ふりがなもご記入ください。
名前 (ローマ字表記) 必須
※パスポートと同じ綴りでご記入下さい。
日本の所属大学・学校名をご記入ください。 必須
生年月日と年齢 必須
性別 必須
—以下から選択してください—男性女性
国籍 必須
郵便番号 必須
住所 必須
※都道府県からご記入下さい
携帯電話番号 必須
Email アドレス 必須
※...@icloud.comや携帯電話会社のメールアドレスですと、弊社からお送りするPDF書類などを受信できない可能性がございます。
緊急時の連絡先
緊急連絡先 名前 必須
緊急連絡先 フリガナ 必須
緊急連絡先 続柄 必須
緊急連絡先 住所 必須
—以下から選択してください—申込者と同じ申込者と異なる
異なる場合は住所
異なる場合は住所を都道府県からご記入下さい
緊急連絡先 電話番号 必須
緊急連絡先 携帯電話番号 必須
緊急連絡先 Emailアドレス 必須
健康・個人情報
趣味は何ですか？ 必須
何かアレルギー（動物・食べ物など）はありますか？ 必須
—以下から選択してください—はいいいえ
食事制限はありますか？（グルテンフリー・ベジタリアン・ビーガンなど） 必須
プログラムの参加において、心身の健康について何か懸念事項はありますか？ 必須
—以下から選択してください—はいいいえ （該当する場合は、英語表記の診断書と処方箋を取得して頂きます）
NZ滞在中に支障が出る可能性がある持病などはお持ちですか？ 必須
現在何か薬を服用していますか？ 必須
ニュージーランドに処方薬を持ち込む予定はありますか？ 必須
—以下から選択してください—はいいいえ （該当する場合は、英語表記の処方箋を取得して頂きます。）
タバコやVapeを吸いますか？ 必須
—以下から選択してください—はいいいえ ※ホームステイ先は喫煙・Vapeは禁止です。予めご了承ください。
健康に関する質問の詳細
同意・誓約
Gina & Partners (NZ) Ltd の「留学・インターンシップ約款」をお読み下さい 申し込みにあたり、弊社の約款を全て読み、理解し、同意することをここに誓います。 はい、誓います。
このフォームで入力した情報は全て正しく、全ての情報を開示したことを誓います。
はい、誓います。
特別な食事のリクエスト（グルテンフリー・ベジタリアン・ビーガンなど）がある場合は、追加費用が発生します。
はい、理解しました。
手続き開始後に、健康面に関する情報の開示が不十分であると弊社が判断した場合、プログラムの手配に一部制限が出たり、現地サポートをより手厚くするために、追加料金が発生する場合がございます。
