中高生の短期留学プログラム申込書

下記の内容にて、Gina & Partners (NZ) Ltdへ未成年の語学留学プログラムの手配を委託致します。
留学・インターンシップ約款を必ずお読み頂き、ご同意の上でご記入・お申込み書の提出をお願い致します。

生徒様の情報
生徒様氏名（フリガナ）必須
氏名 (ローマ字表記) 必須
渡航時の年齢必須
生年月日必須	※西暦にてご記入下さい
現在の学年必須
性別（生徒）必須
国籍必須
住所必須	※郵便番号から都道府県を含めご記入下さい
日本で在学している学校名必須
健康に関する懸念事項はありますか？必須	（例：食べ物・動物アレルギー、その他の健康面の懸念事項など）
健康に関する懸念事項（詳細）	該当する場合は、詳細をご記入下さい
その他申告事項
保護者様の情報
保護者様氏名（フリガナ）必須
保護者様電話番号必須
保護者様 Email アドレス必須	※icloudなど、携帯のメールアドレスは、システムエラーなどのトラブルの原因になることがありますので、PCメールをご用意いただくようお願いします（gmail/yahoo等）
緊急の連絡先
緊急連絡先氏名（フリガナ）必須	※上記の保護者様以外の方の連絡先をご記入下さい。
緊急連絡先氏名 (ローマ字表記) 必須
緊急連絡先続柄必須
緊急連絡先住所必須
住所（申込者と異なる場合）	※郵便番号から都道府県を含めご記入下さい
緊急連絡先電話番号必須
緊急連絡先携帯電話番号必須
緊急連絡先 Emailアドレス必須
お申し込み内容
お申し込み希望のコース必須
プログラムの紹介
今回のプログラムは、英会話学校や先生、中学・高校、他の留学エージェントから紹介されましたか？必須
紹介者の情報

留学・インターンシップ約款を全て読み、内容を理解しました。

（Gina & Partners NZ Ltd の「留学・インターンシップ約款」を必ずお読み下さい）

上記約款の内容に同意し、申し込みます

航空券はご自身で手配していただく必要がございます。留学プログラムの手配内容が確定してから、航空券を購入するようにお願いいたします。

はい、理解しました

健康に関する懸念事項、またはその他にも海外渡航・留学に関して懸念がある場合は全ての情報を申告していただく必要があります。お申し込み時に情報の開示が不十分な場合は、後日追加費用が発生する場合がございます。

はい、理解しました