性別（生徒） *

男性

女性

健康に関する懸念事項はありますか？（例：食べ物・動物アレルギー、その他の健康面の懸念事項など） *

はい（以下に詳細をご記入下さい）

いいえ

住所 *

申込者と同じ

申込者と異なる

今回のプログラムは、英会話学校や先生、中学・高校、他の留学エージェントから紹介されましたか？ *

はい（以下に詳細をご記入下さい）

いいえ

Gina & Partners NZ Ltd の「留学・インターンシップ約款」をお読み下さい。 *

はい、約款を読み同意して申し込みを行います。

上記の約款に記載がある通り、このお申し込みフォームを送信した時点でプログラム費の⼀部⾦にあたるNZ$575.00を、前金としてお支払いいただく必要がございます。このお申し込みフォームを送信した後にキャンセルをする場合は、この前金は返金することができませんので、予めご留意下さい。 *

はい、理解しました。

航空券はご自身で手配していただく必要がございます。留学プログラムの手配が完了してから、航空券を購入するようにお願いいたします。 *

はい、理解しました。

健康に関する懸念事項、またはその他にも海外渡航・留学に関して懸念がある場合は全ての情報を申告していただく必要があります。お申し込み時に情報の開示が不十分な場合は、後日追加費用が発生する場合がございます。 *

はい、理解しました。